A. KESADARAN BERPEMERINTAHAN dan BERBANGSA
     1. Pelunasan Pajak Bumi dan Bangunan

• Jumlah wajib pajak PBB
• Jumlah wajib pajak PBB yang bermukiman diluar desa

KEPEMILIKAN KENDARAAN YANG ADA :

• Pemilikan kendaraan bermotor roda empat ......... orang
• Pemilikan kendaraan bermotor roda tiga ............. orang
• Pemilikan kendaraan bermotor roda dua ............. orang

BAHAN BAKAR YANG DIGUNAKAN PENDUDUK :

• Rumah tangga yang menggunakan minyak tanah untuk bahan bakar ....KK
• Rumah tangga yang menggunakan kayu untuk bahan bakar .......KK
• Rumah tangga yang menggunakan gas untuk bahan bakar ........KK
• Rumah tangga yang menggunakan batu bara untuk bahan bakar ..........KK

 PENERANGAN YANG DIGUNAKAN :

• Rumah tangga yang menggunakan lampu minyak ......
• Rumah tangga yang menggunakan listrik ...........
• Rumah tangga yang menggunakan listrik tenaga ...........

PELANGGARAN HUKUM PERATURAN PERUNDANG-UNDANGAN :
  A. Peristiwa Pidana

1. Perampokan ............ kasus
2. Pembunuhan ............ kasus
3. Pencurian ................. kasus
4. Penodongan ............. kasus
5. Bunuh diri ................ kasus
6. Percobaan pembunuhan ........ kasus
7. Perkelahian .............  kasus
8. Penculikan ............... kasus
9.  Perjudian ................ kasus
10. Perkosaan ............... kasus
11. Penipuan / Penggelapan  1 kasus
12. Lain-lain ..................... kasus

PERISTIWA PERDATA

1. Sengketa Tanah
2. Utang piutang
3. Masalah warisan
4. Masalah jual beli
5. Penceraian
6. Lain-lain

KENAKALAN REMAJA

1. Kejadian perkelahian remaja 
2. Kebiasaan mabuk
3. Penggunaan obat terlarang 4 kasus
4. Pemerkosaan

SEKTOR INDUSTRI KECIL / KERAJINAN

• Jumlah pemilik usaha kerajinan ......... orang
• Pemilik usaha industri rumah tangga ....... orang
• pemilik usaha industri kecil ....... orang
• Jumlah buruh industri kecil / kerajainan / rumah tagga .......... orang